剖析美国医学检测体系

2018/08/17 来源:生物探索
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导读
一则新闻把无创产前推到了风口浪尖,一度捧上神坛的无创产前检测突然遇冷。每当行业发展受阻,大家总想了解其他国家的经验和做法,楚博士以美国医学检测行业多年的实际经验,和大家讨论临床检测的核心问题。楚博士,中美医学双博士,潘道生物首席医学官。

最近,一则新闻把无创产前检测推到了风口浪尖,一度捧上神坛的无创产前检测突然遇冷。每当行业发展受阻,大家总想了解其他国家的经验和做法,我以美国医学检测行业多年的实际经验,和大家讨论一些临床检测的核心问题,如何系统性地保障检测的准确性,同时减少受检者对检测结果的误解,希望对中国临床检测行业的建设提供一点参考。

临床医学检测,我们平时俗称的“化验”,是对来自病人的样本进行各种检查,为预防、诊断、治疗人体疾病和评估人体健康提供信息的一门科学。临床检验从来都是医学的重要组成部分,和医学的发展息息相关。2000多年前,就有尝病人的尿诊断糖尿病的记载;文艺复兴时期因为显微镜的发明,导致了微生物检验学科的发展,极大地提升了人类对曾经是致命的传染性疾病的认识;近年来的基因检测技术,更是推动了医学的发展,使之进入了精准医学的时代。

美国临床检测体系发展简史

早期的临床检测,都是医生在家里,或者自己的诊所里进行的。美国第一家专门的医学实验室,是1898年在著名的约翰霍普金斯医院里建成的。当时在医院病房的旁边建立了专门的实验室,由主治医师进行病人的样本检测,同时提供医学生的培训和轮转。那个时期对临床检测的监管,完全依靠行业的自律。即使因为假药横行,在香肠里吃出了皮鞋,美国政府在1906年痛下决心成立了食品药品监督管理局(FDA),而医学检测行业并没有受到美国政府的监管。当时对医学实验室的监管和质量保证主要由医生的行业协会来完成,其中1922成立的美国临床病理协会(ASCP)和1936年成立的美国病理委员会(American Board of Pathology),在机构和从业人员认证等方面起到了关键的作用。

美国政府正式介入医学检测行业是在1965年美国国家医保(CMS)成立以后。1967年通过的“临床实验室改进修正案”(简称CLIA-67)是美国政府第一部关于临床实验室的法案,主要对跨州检测的病人样本做出了统一的规定,但对实验室的日常运营仍旧依赖行业协会的质量监管体系,尤其是不断发展壮大的美国病理家协会(College of American Pathologists, CAP)。

随着医学的不断发展,不同学科间的分工协作变得越来越常见,统一的质量标准变得越来越重要。促成临床检测立法更新的是华尔街日报在1987年对“宫颈涂片工厂”(Pap Mills)的系列报道。宫颈涂片的细胞学检测是一项非常有效的针对宫颈癌的筛查,使美国宫颈癌的发病率降低了90%。就是这么一项造福病人的检测,在1987年的美国,居然有20%的检测结果是错的。当时华尔街日报披露,这是因为很多医学实验室为单纯追求利润,忽略实验室的流程和人员管理,导致宫颈细胞涂片的质量出现问题,直接影响了病理医生的诊断结果。以此事件为契机,1988年美国国会更新了有关临床检测的法律,这才有了至今仍然主导美国临床检测监管的“临床实验室改进修正案1988”(简称CLIA-88)。

临床实验室改进修正案1988的来龙去脉

临床实验室改进修正案1988(CLIA-88)是美国临床检测相关法律和行业体系的基础,涉及美国FDA,医保(CMS),和疾病控制中心(CDC)三个职能部门,其中医保(CMS)负责具体的财务和行政管理,FDA和CDC提供技术支持和咨询服务。

CLIA-88授权美国医保机构,对美国临床实验室的认证,收费,检查,执法,评审,和规则等有详细而具体的规定,主导了美国近30年临床检测行业的发展。迄今为止美国超过80%的临床检测实验室有CLIA认证,实验室总数接近26万家。CLIA-88也在随着医学的发展不断修正,比如在2003年,对实验室的质量控制措施,和实验室主任的资格和职责做了进一步明确的规定;在2014年,改变了临床检测实验室只对医生提供报告的做法,在病人自己提出要求的前提下,检测报告也可以提供给病人自己或者病人指定的第三方。

CLIA-88要求实验室主任负责制,对实验室主任详细规定了15项职责,涉及实验室管理,人员培训,检测项目的科学性等诸多方面。如果实验室出现问题,其他从业人员可以不承担责任,但实验室主任和实验室拥有者要一起承担风险。

CLIA-88对从业人员的资质有明确要求,必须有专门的培训和资格认证。实验室检测人员要求大学本科毕业,接受专门培训并且通过资格认证。实验室主任要求医学院毕业的医学博士(本科4年+医学院4年),系统接受病理或者临床医学检测专业住院医师培训(通常4年),并且通过美国病理学会考试认证的执业医师来担任。为了适应医学不同学科的发展,CLIA-88又扩大了传统的美国病理学会的认证途径,接受了其他9个相关行业协会在各自领域对实验室主任的认证。比如1980年成立的美国医学遗传学协会(ABMGG),也可以认证拥有博士学位的医学或者生物学领域的合格人才作为实验室主任进入临床检测行业,在基因检测尤其是罕见病领域做出了的贡献。

需要指出的是,美国临床检测的专业人员对本行业的监管一直是积极参与,并且有很大的话语权,尤其是美国病理家协会(CAP),对美国临床检测行业的影响是非常明显的。事实上,如果一个实验室取得CAP的认证,在法律上就不再需要CLIA认证,或者可以直接申请CLIA执照,不需要CLIA再派检查员亲自到实验室审查,因为美国病理家协会(CAP)的监管公认高于CLIA-88的质量标准。

CLIA-88对美国临床检测行业影响是深远的,其中明显的作用之一就是促进了复杂检测的中心化整合,提高了检测效率和产品质量。正式实行CLIA-88后3年,63.3%分散在医院或者医生诊所的实验室检测量明显减少甚至全部取消,逐渐形成了美国第三方医学检测实验室的市场地位。这对目前正在改革中的中国医疗市场格局的演变,有一定的启示。

CLIA-88对美国临检行业另一个重大影响就是对“临床实验室自建项目(LDT)”的监管,为从实验室到病床旁的快速转化提供了可能。以下我们着重讨论一下LDT的研发和临床应用,因为临床检测的发展,离不开LDT。

临床实验室自建项目(LDT)是怎么炼成的

目前中国对LDT的概念和范围尚没有明确的定义和界定。美国临床病理学会和临床实验室改进咨询委员会对LDT定义为:实验室内部研发、验证和使用,以诊断为目的分析各种生物标志物的体外诊断项目。LDT是美国临床检测创新的重要工具,它可以让最新的生物医学技术以最快的时间过渡到临床应用。现在个性化的精准医学成为医学发展的新动力,实验室新技术不断涌现,将这些新技术新科技与临床疾病的诊断相结合,离不开LDT的检测模式。

以基因检测项目为例,目前中美两国FDA批准的基因检测项目都屈指可数,在美国绝大部分项目都是以CLIA-88框架下的实验室自建项目(LDT)推向市场,而中国急需为创新项目保驾护航的法律法规。

虽然美国的LDT不需要经过食品药品监督管理局(FDA)的批准,但CLIA-88对从业人员的严格要求,对检测项目的敏感性,适用范围,技术指标,销售对象,结果解释,和诊后服务都有明确的规定。

更重要的是,LDT只能临床医生开单才能进行检测,并且要负责对病人的结果解释。检测公司只能对医院或者医生推广这些LDT项目,因为只有专业的医生才有能力对这些最新的检测技术进行专业上的评估,对结果有科学的解读。

实际上,LDT项目的检测结果近20多年来一直是只提供给开化验单的医生,不提供给受检者本人。仅仅是2014年以来,在本人要求的前提下,检测结果才提供受检者本人或者指定的第三方。

这么做的原因就是防止医学知识不深的普通的大众误解检测结果。而且这些措施间接地引入临床医生参与监管,在追求利润的检测公司和信息不对称的普通大众之间加上临床医生这道防止误解的“防火墙”,有效地保证了LDT的健康发展。

最近在中国被推向风口浪尖的无创产前检测事件,其实检测公司在技术和检测质量上并没有错误。如果临床医生有效地起到了报告解读的关键作用,这场误解完全可以避免。美国LDT的推广对象是医生,而非受检者的做法,值得我们反思。中国如何在LDT领域解决“一管就死,一放就乱”两难局面,还需要政府和多部门全方位的努力。大幅提高临检从业者和临床医生的地位是毋庸置疑的。

美国临床检测双轨制体系

总的来说,美国医学检测监管有FDA和CLIA-88双轨制的特点,我分别给大家总结一下。第一条监管机制是美国的FDA,代表了美国最高水准,最严格的监管。美国FDA实行的是飞行检测,事先并不公布。检查员的科学素养非常高,权力也很大,如果发现被检查机构的服务或者产品对大众健康有明显的危害,可以调动美国司法系统的宪兵,马上查封违法的机构。美国FDA的资格审查委员会都是由业内的专家组成,也非常严谨,审批时间也相对比较长,企业必须用试验数据回答专家的任何问题,以确保产品的安全性和有效性。中国也有自己的FDA,在宏观监管层面,有相同的职能和作用。

这样严格的监管肯定会阻碍医学检测的创新,CLIA-88标准相对来说比较灵活,给从业者更大的自主空间,让从业者自己严格要求自己。需要说明的是,CLIA并不是降低标准,而是根据美国的国情,充分利用临床医生间接参与医学检测行业的监管,规定CLIA认证的产品只能由临床医生开检验单,并且要临床医生亲自给受检者解释检测结果的临床意义,并对进一步的诊断和治疗提供专业意见,以防止医学知识有限的普通大众,对检测结果产生不必要的误解,从而损害大众的根本利益。

FDA和CLIA相对独立的双轨监管机制,为美国医学检测行业过去30年的创新和发展,提供了有效保障,同时也经受了一些挑战。以后我会给大家讲几个挑战这种双轨制,但最终失败的例子,其中狗血剧情,也很有意思,值得我们思考。

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